Au Maroc les accidents de la voie publique sont un fléau et les personnes victimes de traumatismes crâniens (TC) sont nombreux (on ne dispose pas de statistiques fiables et précises).
En
France, on compte 12000 décès/an, 8000 à 10000 gardent
des séquelles, 1800 perdent leur autonomie, les ¾ ont moins
de 30 ans. La mortalité associée aux TC grâves est évaluée
entre 10 à 30%, chez les survivants la morbidité (séquelles)
varient entre 50 à 99%.
De nos jours, et au Maroc, on note l’insuffisance voir l’absence de structures spécialisées en rééducation des patients victimes de traumatismes crâniens, aussi bien sur le plan rééducatif que socioprofessionnel.
Une
prise en charge efficace de ces blessés commence depuis le ramassage
avec l'utilisation de tous les moyens nécessaires aux premiers soins
d'urgence, à fin de prévenir l'aggravation des lésions
sous jacentes.
En cas d’accidents graves, il est très délicat de définir au préalable la limite des soins médicaux de réanimation, il faut éviter l'acharnement et savoir prendre des décisions, certes difficiles sur le plan humain et familial, mais scientifiquement justifiées.
L'expression clinique des TC est très variable, la sévérité du TC passe de la simple commotion avec des symptômes transitoires jusqu'au décès. Les indicateurs les plus classiques de la sévérité du TC sont : le coma jugé sur le score initial de Glasgow (score supérieur ou égal à 12, ou une perte de connaissance moins de 20 mn : TC léger. Score inférieur à 8 ou nécessité d’une intervention neurochirurgicale urgente : TC grave), et l'Amnésie Post Traumatique (APT) plus de 24 heures : TC grave.
Les lésions axonales diffuses LAD : sont dues à la force d'accélération ou de décélération lors du choc, le diagnostic des LAD est histologique, lorsqu’elles sont importantes, elles deviennent visibles grâce à l'imagerie médicale (scanner et IRM). Des données scientifiques récentes suggèrent une sorte d’apoptose (mort programmée) des cellules cérébrales en réponse au traumatisme. Cliniquement l'expression des LAD se décompose en trois phases : un état d’inconscience immédiate, suivi d’une longue période de confusion mentale associée à une APT, et finalement la phase de récupération. L’importance et la densité des LAD déterminent en partie l’évolution clinique, en plus de la durée de l’APT (plus celle-ci est longue plus les séquelles seront importants), la durée du coma (proportionnelle à l’importance des séquelles), et le score de Glasgow (inversement proportionnel à la gravité des séquelles).
La
souffrance cérébrale surajoutée du fait de l’hypoxie
et de l’hypotension durant l’évolution immédiate
après le TC, la survenue d’une hémorragie sous arachnoïdienne,
la présence d’une contusion corticale avec un hématome
extra ou sous dural, la survenue d'une complication lors du séjour
en soins intensifs (méningite, hydrocéphalie, …etc.) sont
aussi des facteurs qui interviennent pour établir un pronostic de récupération.
De ce fait chaque patient traumatisé crânien est un cas à
part, sachant que statistiquement il a été suggéré
qu’il persiste un certain degré de séquelles motrices
et/ou cognitives et/ou comportentales dans environ 10% des TC légers,
67% des TC modérés, et 100% des TC graves.
Il faut envisager le plutôt possible la réintegration dans le milieu socio familial avec une rééducation ambulatoire, les hospitalisations longues peuvent avoir un effet paradoxal, c'est à dire une stagnation des progrés, voir une régression.
Un cas particulier qui mérite d’être signaler, celui des blessés qui ont survécu à un TC sans séquelles motrices (pas de paralysie) mais qui gardent des séquelles dites cognitives : troubles de mémoires, de comportement, d'humeur, syndrome dysexécutif ... etc. Ces séquelles peuvent être très invalidantes dans la vie courante rendant impossible la reprise d'une activité professionnelle, éducative ou autres. Ces blessés ont du mal à faire reconnaître légalement leur souffrance, les progrès en neuro-radiologie (IRM fonctionnelle ou celle des fibres, PET scan) permettront dans le futur proche de mieux comprendre les anomalies à l’origine de ces séquelles, et de visualiser l’impact de la rééducation sur le rétablissement ou l’amélioration de ces fonctions.
Dans ce chapitre on développe les TC graves.
Le mot coma est dérivé du grec comatos : sommeil profond,
c’est un état de non-réponse, yeux fermés, et d’absence
de conscience de soi même et de l’environnement.
La reprise de la conscience avec l’ouverture des yeux correspond à
la fin du coma. Sur le plan anatomo-physiologique, il faut distinguer 2 composantes
de la conscience :
- La conscience éveil, awakneness dans la terminologie anglo-saxone, qui se traduit par une ouverture des yeux et témoigne du re fonctionnement de la formation réticulée activatrice du tronc cérébral et de ses projections au niveau du thalamus.
- La conscience de soi et de l’environnement ou l’éveil relationnel, awareness dans la terminologie anglo-saxone, est appréciée de façon indirecte par des réponses comportementales à des ordres plus au moins complexes. Cette conscience relève d’une activité thalamo-corticale avec mise en jeu de réseaux neuronaux largement distribués.
En
l’absence de complications, le coma persiste rarement au-delà
d’un mois. L’ouverture spontanée des yeux correspond à
un éveil végétatif qui peut durer quelques heures, quelques
jours, quelques semaines ou mois, voir s’avérer définitif.
C'est une phase où le patient est incapable de comprendre et de participer
à un programme de rééducation.
L’éveil relationnel peut être plus difficile à mettre
en évidence, il faut être un observateur attentif, le suivi du
regard est souvent l’un des premiers signes d’éveil relationnel,
il peut s’agir également de réactions émotionnelles
comme un sourire ou des pleurs. Il existe un certain nombre d’échelles
pour suivre l’évolution de la conscience, la plus utilisée
en raison de sa simplicité, est l’échelle de Glasgow pour
les comas.
Les processus neurophysiologiques de l’éveil du coma et de la
reprise de conscience sont encore mal connus.
Deux types d’évolution sont classiquement observés : l’éveil
calme et progressif où l’ouverture des yeux est suivi
rapidement d’une réponse aux ordres simples avec enrichissement
progressif de la motricité et retour à une communication verbale
rapidement appropriée. L’éveil agité avec
confusion et agitation au premier plan.
La désorientation dans le temps et dans l'espace est un symptôme
quasi constant, elle génère une angoisse et une confusion, celle-ci
se manifeste par un discours abondant plein de répétitions mais
peu adapté. A plus long terme l’évolution est surtout
conditionnée par des séquelles neuropsychologiques et comportementales.
Il
est parfois nécessaire d’avoir recours à des médicaments
psychotropes pour gérer l’agitation psychique ou les crises d’angoisse
importante durant la phase d’éveil, sauf que le choix de la classe
thérapeutique doit obéir à des règles strictes,
à savoir éviter les médicaments dont l’effet néfaste
sur la plasticité cérébrale a été démontré
(certains tricycliques comme l’Amitryptiline, certains neuroleptiques
comme l’Haloperidol, et certains anxiolytiques ou anti-épileptiques
comme le Diazepam , le Phénobarbital et la Phenitoine).
Deux cas particuliers :
- L’état végétatif ou état d’éveil sans conscience, marqué par une ouverture des yeux avec des cycles veille-sommeil sans signe d’éveil relationnel, à savoir, la non réponse à l’ordre simple verbal ou moteur et l’absence de toute expression spontanée reproductible pouvant faire penser qu’il existe une perception de soi même et de l’environnement, ce type d’état est plus fréquent en cas de lésions cérébrales d’origine anoxique que traumatique.
-
L’état pauci relationnel ou hypo relationnel
(minimally consious state) concerne des patients sévèrement
déficitaires dont les réponses sont inconstantes mais reproductibles,
et le comportement témoigne d’une conscience de soi et/ou de
l’environnement (verbalisation intelligible, manifestations affectives
appropriées ou fixation et suivi du regard adaptés). Il n’existe
pas de lésions cérébrales spécifiques de cet état
clinique, de même que l’évolution naturelle à long
terme de ces patients est imprévisible et n’a pas encore fait
l’objet d’études systématiques. Le mutisme akinétique
est une situation particulière de l’état pauci relationnel.
La phase d’éveil se déroule forcément
dans une unité spécifique, au sein d'une structure
spécialisée en rééducation des TC (service hospitalier
ou centre), sa durée est variable, de quelques jours à quelques
mois.
La présence humaine particulièrement l'entourage familier (proches,
amis, …etc.) est obligatoire et doit être stable, durable, affective
et spontanée, mais sans jouer le rôle du thérapeute.
A côté des soins de nursing qu’on ne va pas détailler
malgré leur importance primordiale dans une prise en charge globale,
La rééducation commence par la stimulation multi sensorielle
dans un environnement personnalisé, on choisi les stimulations avec
la famille en fonction de l'histoire du blessé. Ces stimulations sont
pratiquées sur des lieux et à des temps variés en respectant
l'état physique et psychique du blessé. Quotidiennement le blessé
quitte sa chambre pour rejoindre le plateau technique de rééducation,
celui-ci est organisé en différents ateliers (d'orientation,
de communication, d'activité gestuelle, de mobilisation globale ...etc.).
Toute
acte de rééducation doit aboutir à une réaction
de motivation et de plaisir, cela n’est pas une tâche facile si
le patient présente une certaine labilité émotionnelle
avec trouble de comportement, ou des séquelles de réanimation
qui le gênent (douleurs dues à l'escarre ou à un ostéome
par exemple).
La
rééducation est multidisciplinaire, elle fait
appel à la neuropsychologie, l’orthophonie, la kinésithérapie,
et l’ergothérapie, elle est schématiquement axée
sur l’optimisation des capacités motrices et fonctionnelles (autonomie
pour les activités de base) d’une part, et le rétablissement
des fonctions supérieures (travail de la mémoire, du langage,
des fonctions exécutives, gnosiques, et praxiques. Etablir un moyen
de communication si langage défaillant, contrôle des émotions
…etc.)
Progressivement
les échanges relationnels qui s’améliorent permettent
au patient de se situer dans une phase dite de rééducation «
active » dont le but est de récupérer les capacités
de vivre et de travailler indépendamment des autres, avec un bien être
physique et psychologique. En effet, certains patients gardent une dépendance
humaine ou matérielle pour réaliser certaines activités,
il persiste malgré tout, une hémiplégie, une diplégie,
une monoplégie, un trouble d’équilibre, un syndrome cérébelleux,
un trouble de coordination motrice, un trouble de langage, un déficit
d’attention, un trouble de comportement …etc. Cette notion de
rééducation dite active n'est pas adaptée, elle donne
l’impression comme si à la phase initiale d’éveil,
l'attitude des thérapeutes est réservée pour ne pas dire
passive, ce qui complètement faux, et les médecins MPR ont parfaitement
conscience de l’importance de la précocité d’une
rééducation multidisciplinaire bien élaborée,
pour prévenir des séquelles souvent gênantes pour la suite
de la prise en charge.
Tout travail scientifique doit avoir des outils d’évaluation, en matière de rééducation des TC, il existe une batterie de tests qu’on réalise régulièrement, et depuis quelques années on se penche vers des tests dits écologiques (évaluer le patient traumatisé crânien en situation réelle de vie quotidienne). Ces tests semblent plus sensibles dans l’appréciation des difficultés liées aux séquelles cognitives (syndrome dysexécutif), mais nécessitent beaucoup plus de temps et de personnel à leur réalisation.
Elle
se situe à quelques semaines voir quelques mois après l’accident,
elle se chevauche avec la phase précédente par les permissions
thérapeutiques les week-end durant lesquelles le patient est
mis en situation non médicalisée et confronté à
la réalité quotidienne avec toutes ses contraintes. Dans certains
pays, on a procédé à l’instauration d'unités
médico-sociales qui vise l’insertion sociale et professionnelle
précoce des patients victimes de traumatismes crâniens,
ou présentant des séquelles permanentes de maladies invalidantes.
Ces unités sont organisées en réseaux sur le territoir
national et implantées dans des centres de rééducation.
(Exemple en France du réseaux COMETE : COMmunication, Environnement,
Tremplin pour l'Emploi).
Les traumatismes câniens graves du Dr. Paul Gros, la rééducation du syndrome dysexécutif en ergothérapie de Chantal Taillefer, Motor control and learning principales for rehabilitation of upper limb movements after brain injury de Winstein Carolee et al.