Toxine Botulique et MPR

On connaissait l’effet de la Toxine Botulique (TB) sur l’organisme humain dès la fin 18^ème début 19^ème siècle et ce, suite à des intoxications alimentaires en Allemagne par des saucisses, et en Russie par du poisson fumé. On parlait à l’époque de la maladie des « saucisses empoisonnés ». (Botula en latin : boyau ou saucisse).

L’agent pathogène secrétant la toxine en question était isolé : un bacille gram positif anaérobie strict et sporulé, avec plusieurs souches dont les plus importantes sont les souches type A et type B.

Les manifestations cliniques d’une intoxication alimentaire par la TB apparaissent souvent entre 12 à 36 heures, peuvent être précoces (2 heures) ou tardives (8 jours) selon la quantité de toxine ingérée.
Il s’agit de symptômes liés essentiellement à une action anticholinergique (voir mode d’action) :
- Troubles digestives (nausées vomissements, crampes abdominales).
- Paralysies flasques des nerfs crâniens (paralysie faciale, paralysie oculomotrice et d’accommodation avec vision floue et double, paralysie oropharyngée avec trouble de phonation et de déglutition, sécheresse conjonctivale et buccale due à une paralysie des nerfs parasympathiques destinés aux glandes).
- Dysautonomie : trouble de rythme cardiaque, constipation et rétention d’urine.
Pas de fièvre, ni de trouble de conscience, ni de manifestations méningées.
La paralysie dure plusieurs semaines, la mortalité en situation normale est de 2 à 10%, elle est liée surtout aux complications respiratoires.

La deuxième guerre mondiale était l’occasion de la fabrication et de l’utilisation de la toxine botulique comme arme biologique.

L’utilisation à visé thérapeutique n’a pu avoir lieu qu’après l’obtention de l’autorisation américaine de la FDA (food and drugs administration) en 1978 pour la réalisation de travaux scientifiques menés par ALAN B. SCOTT et SCHANTZ. Ces travaux étaient axés, dans un premier temps, sur le traitement du strabisme. Se sont succédé par la suite, de nombreux travaux scientifiques sur l’utilisation de la TB dans diverses situations (esthétique, dystonies, hyperactivité musculaire dans les maladies neurologiques, achalasie, fissures anales, torticolis spasmodique, hyperhidrose …etc.).

Mode d’action :

La toxine botulique agit en pré synaptique en empêchant l’exocytose vésiculaire, donc la libération dans la fente synaptique de neurotransmetteurs particulièrement l’Acétylcholine, réalisant ainsi un blocage de la transmission nerveuse. Au niveau du muscle strié, le blocage de libération de l’acétylcholine entraîne une paralysie.
Pour en savoir plus vous pouvez consulter le site : http://neurobranches.chez-alice.fr/.

En médecine physique et de réadaptation :

La toxine botulique est utilisée comme un traitement local de l’hyperactivité musculaire (ou spasticité), le but est d’améliorer une fonction comme la marche en réduisant un pied varus et/ou équin spastique, la préhension, le stockage et l’évacuation d’urine, ou d’obtenir le confort du patient (réduire les fuites d’urines liés à l’hyperactivité du détrusor, permettre un chaussage confortable ou une meilleure ouverture de la main en vue d’une bonne hygiène, réduire les douleurs liées la mise en situation non physiologique de certaines articulations).

D’autres études sont en cours pour diversifier les indications thérapeutiques en médecine physique.

Produits couramment utilisés :

En médecine physique on a recours essentiellement à la toxine botulique de Type A qui a une action supposée plus importante et plus durable que la toxine de type B.
Les produits classiques commercialisés en Europe et surtout en France sont :
- Botox^® 50U et 100U, Toxine de type A du laboratoire Allergan.
- Dysport^® 50U speywood, Toxine de type A du laboratoire Ipsen-Beaufour.
- Neurobloc^® toxine de type B du laboratoire Zeneus-Pharma.
- Vistabel^® 50U, toxine de type A du laboratoire Allergan.

Attention : les unités mentionnées sur les produits de laboratoires différents ne sont pas équivalentes (100 U Botox n’est pas égale à 100 U Dysport). Seul le médecin est en mesure de choisir la nature et le dosage du produit à utiliser en fonction de ses connaissances et de son expérience.
Ces produits sont conservés à l’abri de la lumière dans leurs flacons en verre et leurs emballages, au réfrigérateur à une température entre +2°c et + 8°c.

Stratégie thérapeutique et technique d’injection :

En raison des contraintes multiples et surtout économiques imposées par l’utilisation de la TB à visée thérapeutique, la première étape pour un médecin de rééducation qui envisage de traiter l’hyperactivité musculaire gênante, est de s’assurer de la pertinence de l’indication, en ayant en parallèle les moyens recommandés pour évaluer l’efficacité de ce type de traitement.

Le premier outil d'évaluation est l’examen clinique dans un cadre multidisciplinaire, il faut préciser le souhait du patient et/ou de son entourage, expliquer l’objectif de l’injection et son déroulement, ne pas hésiter à réaffirmer les limites de ce traitement à savoir sa durée d’action et le fait qu’il ne permet aucunement de récupérer une paralysie définitive et stable, même s’il peut laisser croire à cet effet en démasquant une motricité faible et bridée par la spasticité des muscles antagonistes.
Il existe des moyens d’évaluation par questionnaires ou par appareils (vidéo caméra, plateau d’analyse de la marche, outils d’ergothérapie …etc.), une part de la subjectivité peut interférer dans l’évaluation du résultat thérapeutique, et elle est d’origine multiple.

Les injections se font lors d’une hospitalisation ou en ambulatoire, le patient ou son tuteur signe un consentement éclairé expliquant les modalités de ce type de traitement. Les injections de TB sont réalisées avec asepsie et sous guidage électromyographique pour être sûr qu’on se trouve au niveau ou au voisinage de la plaque motrice, en effet la paralysie induite par la TB est en relation directe avec la distance par rapport aux plaques motrices : une variation de 5 mm peut entraîner une différence d’effet de 50%.
La diffusion de la TB type A en intramusculaire est limitée à 1 ou 2 cm du point d’injection, elle est proportionnelle à la dose injectée. Aucune diffusion systémique ni encéphalique.
La dilution se fait avec du sérum physiologique Nacl 0,9%, 1 ml par 25 U Botox et 200 U Speywood de Dysport, des dilutions plus importantes auraient un effet plus marqué selon Gracies (2002) sur la spasticité du biceps brachial, mais Lee LR (2004) n’a pas rapporté de différence thérapeutique entre deux dilutions chez l’enfant IMC.

Cas de l’enfant IMC marchant :

Avant l’âge de 7 ans, le traitement de la spasticité par toxine botulique des membres inférieurs est une indication fréquente, il vise l’amélioration du confort et la qualité de la marche. Il s’agit souvent d’injections multi sites d’emblée dont il faut préciser l’ordre de priorité. On utilise de la toxine Type A, la dose maximale par séance à respecter est de 350 U Botox ou 1500 U Dysport. La dose maximale par site d’injection est de 50 U Botox ou 250 U Dysport. Une prémédication de l’enfant est nécessaire, voir une anesthésie générale pour l’injection du muscle psoas.
Fréquence d’utilisation : tous les 6 à 12 mois, en fonction de la durée d’action et de l’efficacité.
Parfois, on a recours à l’appareillage ou à l'électrostimulation après l'injection de toxine pour optimiser le résultat.

L’objectif des injections de toxine botulique chez les enfants IMC est de retarder les interventions tendineuses de la petite enfance, et de limiter l’importance du geste chirurgical à long terme, notamment sur les déformations osseuses.

Recommandations pour diminuer le risque de résistance au traitement par TB :

En médecine physique, l’action thérapeutique recherchée de la TB est la réduction voir la disparition de la spasticité gênante, mais l’effet souhaité est limité dans le temps et dans l’espace. Cette limitation est due à un phénomène de poussée de collatéralité (sprouting) : bourgeonnement des terminaisons nerveuses et restauration des synapses. Par ailleurs, les injections répétées peuvent induire une immunisation qui empêcherait la TB d’être efficace au fur et à mesure, il semble que chez l’enfant il existe un effet thérapeutique résiduel permettant de réduire les doses des injections successives.

Pour réduire le risque de résistance au traitement par TB il faut :
- Que les injections soient moins fréquentes que possible, jamais en dessous de 3 mois entre deux injections.
- Utiliser la plus petite dose efficace (chez l’adulte le maximum des doses par séance est de 300 U Botox et 1500 U Dysport).
- Cibler des zones riches en plaques motrices, et le centre de la plaque.
- Utiliser des produits dont l’origine est sûre et contrôlée (attention aux achats par Internet).
- Utiliser la même spécialité chez le même malade.

Les médicaments mentionnés dans ce chapitre sont donnés à titre d'information sans arrière pensée publicitaire, ni bénéfice financier. Le lecteur a forcement rencontré ces noms dans les médias en raison de leur utilisation en médecine esthétique (injections des muscles de la face pour traiter les rides).