La
sclérose en plaques (SEP) est le prototype d'une maladie inflammatoire
auto immune du système nerveux central (cerveau et moelle épinière).
Elle représente la cause la plus fréquente du handicap chez
les personnes jeunes, le pic d'incidence se situe entre 25 et 35 ans, et elle
est deux fois plus fréquente chez la femme.
Il existe une répartition géographique inégale de la maladie avec des zones de haute prévalence (autour de 100 pour 100 000 habitants) en Scandinavie, Ecosse, Europe du Nord, au Canada et au Nord des Etats-Unis. Des zones de prévalence moyenne (autour de 50 pour 100 000 habitants) en Europe centrale et de l'Ouest, sud des Etats-Unis. Des zones de prévalence basse (inférieure à 20 pour 100 000 habitants) autour de la Méditerranée et au Mexique. La maladie est exceptionnelle en Afrique dans la population noire.
Dans la SEP le processus pathologique de base est la démyélinisation
des fibres nerveuses : atteinte de l'enveloppe (myéline) qui entoure
les fibres nerveuses (axones). Cette myéline permet, entre autres,
la conduction plus rapide de l'influx nerveux entre le corps des cellules
nerveuses et divers organes (muscle, peau, vessie, œil...).
Pour mieux comprendre certains termes de neuro-anatomie et neurophysiologie,
vous pouvez consulter le site http://neurobranches.chez-alice.fr/
En cas de SEP, la communication au sein du système nerveux, et avec
les divers organes devient perturbée voir interrompue au fur et à
mesure de l'évolution de la maladie. La rémission qui fait suite
à une poussée de SEP est expliquée par le processus de
re-myélinisation, grâce à des cellules qui fabriquent
la myéline (oligodendrocytes).
Le terme de « plaques » fait référence
à l'aspect macroscopique des lésions, ces plaques sont réparties
dans la substance blanche du cerveau de façon aléatoire,
ce qui explique la diversité du mode d'expression clinique initial,
et au cours de l'évolution.
L'évolution se fait classiquement sous forme de poussées et
de rémissions, il existe des formes plus insidieuses, et d'autres plus
fulminantes. 
Le diagnostic peut être difficile surtout au début
et dans les cas moins typiques, il est basé sur tout un faisceau d'arguments
cliniques, radiologiques, électrophysiologiques, et biologiques.
Les manifestations cliniques sont très variées, on peut citer
à titre indicatif : la fatigue, perte de vision, vision double, trouble
de langage, vertige, tremblement intentionnel, sensations de fourmillement,
anesthésie cutanée localisée, trouble de l’équilibre
à la marche, déficit de force musculaire, trouble mictionnel,
trouble psychique... etc.
Le
lecteur de ces lignes ne doit pas s'affoler, si par hasard, il présente
un symptôme parmi ceux qui sont cités, le diagnostic repose sur
tout un ensemble d'éléments cliniques, biologiques et radiologiques,
seul le médecin neurologue est habilité à
confirmer le diagnostic de la SEP.
Les traitements médicaux sont divers, nous n'allons parler que de la place et de l'intérêt de la rééducation, tout en sachant que la prise en charge efficace d'un patient atteint d'une SEP, doit être multidisciplinaire.
Pour plus d'informations sur les critères diagnostics et les modalités de prise en charge, cliquez sur ce lien.
Les
patients atteints de SEP sont adressés à la rééducation
par nos confrères neurologues, ou la demandent eux même quand
ils commencent à perdre leur habilité à réaliser
des activités de la vie quotidienne, c'est un stade malheureusement
irréversible du dommage causé au système nerveux. L'attitude
de l'équipe de rééducation envers ces patients lors du
premier contact est un élément déterminant pour la suite
de la prise en charge. Le succès de la rééducation doit
être jugé non pas sur l'amélioration de l'état
neurologique, mais sur le niveau d'activité et d'autonomie atteint
par le patient.
Le médecin rééducateur doit définir des objectifs
clairs préalables à toute prise en charge, il tient
compte du niveau fonctionnel, certains dysfonctionnements sont prioritaires
comme les troubles mictionnels, la prévention des escarres, le traitement
de la spasticité gênante, la rééducation des fonctions
supérieures, et l'autonomie de déambulation. L'évaluation
des déficits et du handicap est l’étape initiale,
et doit être régulière au fur et à mesure de l’évolution
de la maladie et de la rééducation. Différentes échelles
sont utilisées pour mesurer le retentissement de la maladie ou de ses
symptômes sur la vie du patient (mesure du degré de la fatigue,
mesure de l’importance des troubles sensitivo-moteurs, mesure des troubles
cognitifs, mesure de degré d’autonomie… etc.).
L'échelle EDSS de Krutzke (Expanded Disability Status Scale) est utilisée pour coter le niveau de handicap des patients atteints de SEP, elle est cotée de 0 (examen neurologique normal) à 10 (décès par complications de SEP). De 0 à 6,5 la marche se fait avec ou sans aide technique, à partir de 7 un fauteuil roulant est obligatoire.
La rééducation peut avoir lieu entre les poussées comme l’ont recommandé certains auteurs (Alexander et Costello 1987), bien que plusieurs opinions se sont exprimées, peu d’études se sont consacrées au contenu du programme de kinésithérapie, on a recours aux techniques qui suivent :
Un
consensus et des études expérimentales confirment son effet
bénéfique pour réduire l’hypertonie musculaire
(contractures involontaires).
Préviennent
la part de la fatigue due à la sous utilisation des
groupes musculaires dont la commande neurologique est encore fonctionnelle.
Les exercices aérobics (5 fois 30 minutes/semaines)
sont bénéfiques, aussi bien sur l’état physique
général que sur le moral, surtout dans le cas des patients dont
la SEP est jugée modérée. Le renforcement musculaire
isocinétique ou contre résistance est réservé
aux muscles du membre inférieur en vue d'améliorer la marche,
donc chez des patients avec un EDSS entre 2 et 5,5 (Guttierrez et al. 2005.
Robineau et al. 2004).
Il
s’agit du travail de la marche quand le patient ne l’a pas encore
perdu, divers aides techniques sont possibles, et on se base sur les principes
d'une rééducation fonctionnelle orientée vers la tâche.
Une fois que le patient n’a plus de force dans les membres inférieurs,
une nouvelle étape s’annonce aussi bien pour le patient que pour
ses thérapeutes : l’étape du fauteuil roulant, Cette étape
peut survenir plusieurs années après la première poussée.
Surtout
en cas de syndrome cérébelleux ou d’ataxie cordonnale
postérieure. Actuellement on peut disposer d’appareils spécialisés
(comme les plateformes de posturographie) pour une rééducation
ciblée, et une évaluation objective des progrès.
Les
avis divergent aussi bien au sein de la communauté médicale
que celle des malades. On retient le cas par cas, certains moyens physiques
de physiothérapie aident beaucoup des patients douloureux, fatigués
ou gênés par la spasticité (bains d'eau froide par exemple).
Les patients atteints de SEP peuvent présenter tous les tableaux de
troubles mictionnels d’origine neurologique centrale (incontinence,
rétention, les deux), la rééducation de ses troubles
dépend des symptômes cliniques et du résultat du bilan
urodynamique, on peut avoir recours à des médicaments par voie
orale ou par injections locales (pour plus d'informations voir la rubrique
troubles de la miction).
Fait
appel à tout un arsenal thérapeutique aussi bien médical
que physique. Quand il s’agit d’une spasticité généralisée
et gênante, l’indication d’un traitement par pompe à
Baclofène est discutée en collaboration avec les confrères
neurochirurgiens.
Indispensable, elle prend une place importante chez les patients dont la dextérité du membre supérieur est atteinte, et/ou qui sont moins autonomes. Elle permet le maintien à domicile dans les meilleures conditions.
La rééducation cognitive est limitée aux troubles modérées.
Une intervention psychiatrique est souvent nécessaire, il arrive que certains patients atteints de SEP présentent un véritable tableau de maladie psychiatrique en dehors d’une dépression réactionnelle.
La
SEP est parmi les maladies complexes auxquelles fait face le médecin
rééducateur et son équipe. Les malades nécessitent
une approche globale et compréhensive, car il est difficile pour un
médecin aussi, d'assumer la limite de son traitement face à
une maladie chronique et invalidante.