Il
s’agit d’une séquelle neuro-orthopédique
classique dans les atteintes neurologiques centrales, particulièrement
chez les patients hémiplégiques et les enfants souffrants d’une
infirmité motrice cérébrale ou d’origine cérébrale.
Cette déformation est source : d’instabilité d’appui
à la marche avec ou sans douleur, d’accrochage du pied lors du
passage du pas, d’inconfort du chaussage, et d’une limitation
du périmètre de marche.
Le mécanisme à la base du pied varus et/ou équin est
un déséquilibre de force entre les différents muscles
qui commandent le pied, ce déséquilibre est le résultat
de la paralysie et de la spasticité (contracture réflexe
et permanente).
Chez l’enfant, la croissance aggrave les déformations osseuses, d’où l’intérêt d’un suivi régulier et d’une adaptation du traitement en fonction des cas.
Pour mieux comprendre ce qui va suivre, il est souhaitable de revoir l’anatomie et l’action des différents muscles de cette région du corps.
Pied équin : directement lié à une hyperactivité
(spasticité) du muscle triceps sural, il peut être fonctionnel
(équinisme à la marche qui disparaît à l’examen
clinique passif et en position debout statique) ou fixé (équinisme
permanent). Dans ce dernier cas, le patient marche sur l’avant pied,
ou arrive à mettre le pied à plat lors de la phase d’appui
sans attaquer par le talon et au prix d’un recurvatum du genou.
Pied
varus équin : en plus de la spasticité du triceps sural,
il existe souvent une faiblesse des muscles valgisants du pied (long et court
fibulaires), moins déterminant est le rôle de l’hyperactivité
surajouté des muscles varisants (tibial postérieur surtout,
accessoirement le tibial antérieur).
Peuvent être associés : une griffe des orteils due à une spasticité du long fléchisseur de l’hallux et du fléchisseur des orteils, une extension permanente du gros orteil (Babinski permanent) due à une hyperactivité du long extenseur de l’hallux.
Il existe différents moyens thérapeutiques dont le choix doit s’appuyer sur une analyse précise : anatomique, fonctionnelle, lésionnelle, évolutive, et nécessairement pluridisciplinaire.
Deux préalables indispensables : faire la part entre spasticité et rétraction des éléments musculo-tendineux et capsulo-ligamentaires. Evaluer la force et la fonction des muscles péri-articulaires et sus-jacents à la cheville, car la marche se fait selon un schéma global, et avec le temps, le patient développe certaines compensations. Un traitement définitif comme la chirurgie orthopédique peut compromettre ces compensations et avoir des résultats pour le moins catastrophiques (par exemple : la fixation de la cheville par arthrodèse réduisant l’équin empêche le patient de marcher ou de courir en lui réduisant automatiquement un recurvatum du genou homolatéral, certes inesthétique, mais indispensable du fait d’un déficit du quadriceps passé inaperçu ou non pris en compte).
Buts : pied stable, non douloureux, autonomie à la marche, et qualité de vie meilleure.
Consiste à prendre en charge une spasticité localisée
avec des moyens physiques habituels (mobilisations, étirements, verticalisations,
orthèses, chaussure orthopédique).
Les médicaments anti spastiques par voie générale ont
moins d’effets en comparaison aux traitements locaux (blocs moteurs
et surtout injections de toxine botulique).
Chez l’enfant le traitement par toxine botulique du muscle triceps sural (gastrocnémiens, et soléaire) représente une véritable avancée, elle est d‘autant plus efficace en l’absence de rétractions musculo-tendineuses et capsulo-ligamentaires.
Les injections de toxine botulique se font sous repérage électromyographique, il est impératif de respecter les doses maximales par séances et les intervalles libres. Le délai d’efficacité est d’environ 15 jours, l’efficacité n’est pas absolue, et sa durée est variable : 3 à 6 mois voir plus. Les résultats doivent être relativisés par l’aspect partiellement subjectif des évaluations proposées (pour en savoir plus voir rubrique toxine botulique).
La neurotomie fasciculaire sélective est une intervention neurochirurgicale
consistant en une section partielle de nerfs moteurs innervant les muscles
spastiques. La neurotomie est indiquée en cas de spasticité
localisée, gênante, sans rétraction musculo-tendineuse
associée, avec un bon résultat fonctionnel sous bloc moteur
aux anesthésiques.
Dans le cas du pied varus équin on opte pour une neurotomie
tibiale postérieure, celle-ci comporte une section des fibres
afférentes sensitives, non susceptibles de ré innerver, induisant
une disparition permanente de la spasticité, et des fibres efférentes
motrices entraînant une parésie transitoire.
Chez l'adulte, la neurotomie procure une amélioration fonctionnelle dans 80 à 95%. Chez l'enfant, le risque de récidive de la déformation semble plus important en raison de la réinnervation axonale motrice, l'indication doit être prudente et la rééducation poursuivie après la chirurgie.
Elle peut aller d’une simple combinaison de tenotomies et transferts
tendineux à l’arthrodèse de cheville.
L’indication commune est la présence de rétractions musculo-tendineuses
associées ou non à des déformations osseuses sous jacentes.
Pour un meilleur résultat, la décision opératoire et
ses modalités sont discutées lors d’une réunion
multidisciplinaire entre chirurgiens orthopédistes, médecins
rééducateurs, et neurochirurgiens.
La consolidation après une arthrodèse de cheville nécessite environ 2 à 3 mois, et la reprise de l'appui n’est pas immédiate, contrainte à prendre en considération. L’arthrodèse sera réservée aux déformations articulaires fixées et peut être associée à des ostéotomies.
Les
transferts tendineux pour corriger une inversion dominante
sont souvent associés à un allongement du tendon calcanéen
(tendon d'Achille), plus oumoins à une ténotomie du muscle triceps
sural et des fléchisseurs des orteils. Avant l’intervention il
faut s’assurer que le varus est réductible passivement, et que
l'équin est au moins partiellement irréductible chez un patient
capable de marcher avec le muscle tibial antérieur de force normale
ou presque, ce dernier est testé selon la manœuvre de Strumpell,
celle-ci est réalisée sur un malade couché à qui
on demande de faire une triple flexion du membre inférieur, tandis
que l'examinateur oppose une résistance manuelle sur la face antérieure
de la cuisse, la palpation du tendon du tibial antérieur pendant cette
manœuvre renseigne sur la puissance réelle du muscle, par ailleurs
on vérifie que pendant la phase oscillante du pas il existe une contraction
effective et visible de ce muscle.
Les suites opératoires après ce type d’intervention nécessitent une posture dans une gouttière plâtrée, pied à angle droit pendant 3 semaines, suivi d’une reprise progressive de l'appui lors des séances de rééducation.