L’escarre ou ce que les anglo-saxons appellent l’ulcère de pression (Pressure ulcer) est défini par le National Ulcer Advisory Panel (NUAP) comme une lésion localisée de la peau et/ou des tissus sous jacents en regard souvent d’une proéminence osseuse, c’est le résultat d’une pression ou d’une association de pression cisaillement et/ou friction. Il existe des facteurs de risque associés dont l’importance de leurs rôles est à élucider.
Différentes circonstances peuvent être à l’origine d’une escarre, le dénominateur commun à ces circonstances : la mobilité réduite.
Le traitement de base est la prévention, et c’est ce que doit retenir toute personne concernée de loin ou de près par cette maladie.
L’ischémie (arrêt ou insuffisance d’irrigation par le sang de la peau et des tissus sous jacents) est le mécanisme physiopathologique de base. Selon l’importance de cette ischémie, son évolution, et son étendue, on distingue différents formes ou stades d’escarre.
L’escarre est une maladie d’origine multifactorielle,
et cela complique sa prise en charge.
En plus du retentissement clinique (infections, douleurs) et psychique (sentiment d’humiliation et isolement social et affectif), les escarres sont source d’une consommation importante de ressources financière et humaine. Il s’agit d’un véritable problème de santé publique.
Il est difficile de préciser la fréquence de survenue, mais on estime qu'une personne blessée médullaire sur deux développe une escarre dans les 2 ans qui suivent l’accident. 20 à 50% des patients dans les services de soins prolongés et 5 à 7% des patients en court séjour développent une escarre.
Les facteurs de risque connus sont issus de l’expérience clinique, ils sont soit favorisants et/ou aggravants et/ou empêchant la guérison des escarres. Seules l’immobilité et la dénutrition sont prédictives de l’apparition d’une escarre.
On regroupe les facteurs de risque comme suit :
- La Pression : une pression de 30 à 32 mmHg maintenue
durant 1 à 2 heures peut bloquer le flux sanguin capillaire et entraîner
une ischémie de la région entourant une saillie osseuse. Des
recherches ont démontré qu’une faible pression appliquée
pendant une période prolongée est plus dommageable, et contribue
davantage à la formation d’escarre qu’une grande pression
appliquée sur une courte période.
Les points de pression principaux sont :
En position couchée : l’occiput, le sacrum, et les talons.
En position latérale : l’épaule, la hanche, et la cheville.
En position assise : les ischions.
La Friction correspond aux frottements répétitifs de la peau contre une surface externe y compris la main d’un soignant. La friction détruit l’épiderme et accélère l’apparition d’escarre.
Le Cisaillement se produit lorsque la peau ne peut pas glisser sur une surface alors que les os et les tissus sous-jacents sont forcés de se déplacer. Il y a dans ce cas un étirement entre les différentes couches de la peau et un risque du décollement de celles qui sont superficielles.
Reliefs qui accentuent la pression en regard d’une zone à risque (pansements, plis de draps, résidus de nourriture …etc.).
En plus du jugement clinique, on peut s’aider d’un certain nombre d’échelles validées pour évaluer le risque de survenue d’une escarre, on cite celle validée actuellement en Français, et la plus utilisée, l’échelle de Braden.
A la phase initiale, le plus simple est de communiquer l’état d’une escarre est sa description sémiologique : siège, taille, profondeur, aspect général (propre ou pas), aspect de la bordure, existence d’un décollement et son importance, existence d’un écoulement et son aspect, l’odeur, la visibilité des structures sous jacentes (os, tendons, muscles), la suspicion d’une fistule ou d’une ostéite sous jacente, la sensibilité de l’ensemble des structures concernées, l’humidité ou la sécheresse de la nécrose, présence ou non d’un saignement, présence et importance du bourgeonnement ou de la fibrine …etc.
Les classifications anatomo-cliniques décrivant les stades de l'escarre ont été insuffisamment validées, néanmoins on propose la classification en 4 stades de la National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) :
Chez les personnes à la peau claire, l’escarre apparaît
comme une rougeur persistante localisée, alors que chez les personnes
à la peau pigmentée, l’escarre peut être d’une
teinte rouge, bleue ou violacée persistante.
Description supplémentaire : présence d’une douleur, texture
ferme ou souple, chaleur ou froideur en comparaison à la peau adjacente.
Perte
d’une partie de l’épaisseur de la peau, cette perte touche
l'épiderme, le derme ou les deux. L’escarre est superficielle
et se présente comme une abrasion, une phlyctène ou une ulcération
peu profonde.
Perte de toute l’épaisseur de la peau. L’escarre se présente comme une ulcération dont la profondeur et l’aspect dépendent de sa localisation (les escarres stade III des malléoles et de l’occiput sont moins profondes que celles des ischions). La graisse sous cutanée et les fascias peuvent être visibles mais pas l’os, les tendons ou les muscles.
Perte
de toute l’épaisseur de la peau avec atteinte plus au moins importante
des muscles, des os, ou des structures de soutien. Les fistules peuvent être
associées au stade IV de l’escarre.
Description supplémentaire : facteurs péjoratifs comme une ostéite,
un décollement, une fistule, ou une infection.
Perte
de toute l’épaisseur cutanée mais la base est faite d’un
tissu fibrineux jaunâtre et/ou nécrosé d’aspect
grisâtre, noirâtre, marron ou verdâtre.
Jusqu’à détersion (élimination) complète
de ces tissus non viables, le vrai stade reste indéterminé.
L’utilisation d’un appareil photo doit obéir
à un protocole bien codifié et respecté par l’ensemble
des soignants, il est recommandé d’utiliser un appareil photo
numérique d’au moins 1,5 méga pixels, l’idéal
serait au mois 3 méga pixels. Utiliser une réglette autocollante
à proximité, sur laquelle figure le nom, prénom, et date
d’examen. Il existe un inconvénient majeur à cet outil
: la non appréciation du décollement.
Sont de deux ordres : locaux et généraux.
On redoute l’INFECTION qui peut intéresser
l’escarre ou les tissus et structures avoisinantes (cellulite, érysipèle,
arthrite septique, abcès profond, ostéite, fistule).
Il faut distinguer la simple colonisation bactérienne (quasi constante,
physiologique, utile, et pour laquelle aucun traitement anti infectieux n’est
envisageable) d’une véritable infection susceptible d’avoir
des conséquences graves.
L’infection se caractérise par deux symptômes cliniques obligatoires : rougeur, sensibilité ou gonflement des bords de la plaie, et par l’isolement bactériologique d’un germe suite à la culture du liquide obtenu par aspiration ou biopsie d’un tissu viable de l’escarre (105 germes/ml ou gramme de tissu), et/ou à l’hémoculture.
Retard ou absence de cicatrisation : rechercher et traiter une anémie, une carence nutritionnelle, une artériopathie, une mauvaise oxygénation, des soins locaux inadaptés, des mesures physiques de soulagement d’appui insuffisants …etc.
Transformation cancéreuse : rare.
Hyper bourgeonnement, hémorragie : sans conséquences graves.
Septicémie et décès, dénutrition par hypercatabolisme. Dégradation de la qualité de vie du patient du fait d'une réduction de l’autonomie et de la liberté.
L’escarre est une maladie lourde et dévalorisante, elle génère une altération de l’image de soi et de la relation à autrui liée à la présence de la plaie, aux éventuels écoulements et odeurs. Il existe un sentiment de mort progressive chez le sujet âgé, et une gêne douloureuse, physique ou morale chez l’adulte.
Une dépression réactionnelle doit être systématiquement recherchée et traitée.
Il faut toujours traiter le malade avant de traiter son escarre. Une des phrases cultes face à une escarre : on peut "tout" mettre sur une escarre, sauf le patient.
Le traitement nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, l’adhésion rigoureuse des soignants à un protocole, ainsi que la participation active du patient et de son entourage.
Il faut intensifier les mesures de prévention pour limiter la constitution de nouvelles escarres, et s’assurer des mesures d’hygiène.
Supprimer la pression en changeant la position du patient toutes les 2 à
3 heures, utiliser si besoin (urines, macération) un film semi-perméable
ou un hydrocolloïde transparent.
Les massages, frictions, applications de glaçons et d’air chaud
sont interdits.
Evacuer le contenu et maintenir le toit de la phlyctène, recouvrir avec un pansement hydrocolloïde ou un pansement gras.
La
détersion est nécessaire sur les plaies nécrotiques et/ou
fibrineuses. Elle peut être mécanique (en évitant saignement
et douleur) ou aidée par un pansement tel que alginates ou hydrogel.
Recouvrement de la plaie par un pansement qui doit maintenir un milieu local
favorisant le processus de cicatrisation spontanée. La revue de littérature
ne permet pas de préconiser un pansement plutôt qu’un autre.
Le choix du pansement s’appuie sur l’aspect de la plaie :
- Plaie anfractueuse : hydrocolloïde pâte ou poudre, alginate mèche/hydrofibre mèche, hydrocellulaire forme cavitaire.
- Plaie exsudative : alginate / hydrocellulaire, hydrofibre.
- Plaie hémorragique : alginate.
- Plaie bourgeonnante : pansement gras, hydrocolloïde, hydrocellulaire.
- Bourgeonnement excessif : corticoïde local, nitrate d’argent en bâtonnet.
- Epidermisation en cours : hydrocolloïde, film polyuréthane transparent, hydrocellulaire, pansement gras.
- Plaie malodorante : pansement au charbon.
Quel que soit le stade, le nettoyage de la plaie et de son pourtour se fait
à l’aide du sérum physiologique, l’utilisation d’antiseptiques
est contre indiquée.
La chirurgie de recouvrement d’escarre est nécessaire
en cas de nécrose tissulaire importante, d’exposition des axes
vasculo- nerveux, des tendons, des capsules articulaires, de l’os. La
chirurgie est contre-indiquée chez le sujet âgé porteur
d’escarres plurifactorielles, ainsi qu’en l’absence de mise
en place ou d’efficacité des mesures de prévention pour
des raisons de disponibilité des ressources humaines et matérielles,
et aussi pour des raisons liées à la santé physique et
mentale du patient.
Il existe différentes techniques de recouvrement d’escarre, le
choix dépend de l’importance des lésions et des possibilités
d’autogreffes.
Les soins postopératoires portent sur : la surveillance de l’aspect de la plaie et des sutures, une mise en décharge en utilisant un support adapté, et un équilibre nutritionnel rigoureux.
Apport nutritionnel suffisant : une méta analyse
suggère que les compléments nutritionnels oraux permettent de
diminuer le risque d’escarre alors que cela n’est pas prouvé
dans le traitement de l’escarre constituée, selon d’autres
études et opinions d’experts, il est recommandé un apport
de 35 à 40 kcal par kilogramme de poids par jour avec 1 à 1,5
g de protéines par kg de poids et par jour. L’utilisation de
la vitamine C et du Zinc est largement répandue mais reste controversée,
de même qu’à ce jour, il n’existe aucune étude
qui encourage l’utilisation d’un supplément alimentaire
plus que d’autres.
Traitement par depression (systèmes VAC ou VISTA) : il existe actuellement des dispositifs permettant de traiter les escarres stades III ou IV (après détersion des tissus nécrosés) par un système de drainage réalisant un vide permanent ou intermittent au sein de la lésion. Ce moyen coûteux est en cours d'évaluation en milieu de rééducation pour les plaies chroniques des patients neurologiques à mobilité réduite.
J’ai hésité un moment avant de décider de placer
cette partie sur la prévention des escarres à la fin du chapitre,
car les médecins MPR jugent la prévention prioritaire par rapport
au reste, surtout en présence de facteurs de risque. L’apparition
d’une escarre chez un patient doit être considérée
comme un échec thérapeutique voir dans certains cas, comme une
négligence.
La fréquence (incidence et prévalence) des escarres dans une
unité de soins représente un indicateur de l’efficacité,
du niveau de formation et de la rigueur du personnel soignant. Cela peut paraître
radical comme opinion, en cas d’insuffisance de moyens dans des pays
pauvres ou en voie de développement, mais en tant que médecin
on doit refuser la fatalité.
- Identifier les facteurs de risque et mettre en route les actes nécessaires, cela concerne l’ensemble des professionnels de santé en contact avec le patient, et aussi l’entourage ou la famille.
- Soulager la pression : changer la position du patient au lit toutes les
3 heures, décubitus latéral à 30° et non le décubitus
latéral strict (risque d’escarre trochantérienne). En
cas d’escarres ischiatiques, laisser le malade au lit. Vérifier
que ces changements de position soient effectivement réalisés
(document écrit) et expliquer leur importance à ceux qui doivent
les effectuer. Utiliser oreiller, traversin, ou tout autre accessoire permettant
de soulager ou d’éviter un appui prolongé sur une zone
à risque. Au fauteuil roulant, soulager l’appui ischiatique le
plus possible (toute les 2 heures).
Utiliser un support adapté au patient et à ses moyens (matelas,
sur matelas, coussin), attention aux plis des draps et aux restes d’aliments
sur le matelas. Il existe différents types de supports à réduction
de pression (matelas de mousse à densité variable, matelas ou
sur matelas d'air à pression alternée, matelas ou coussin en
Polyuréthane viscoélastique, lit fluidisé ...etc.), le
choix revient au médecin et dépend, entre autres, des moyens
financiers mis à disposition de ce dernier.
Mobiliser le patient : verticalisation, reprise précoce de la marche (rôle important du kinésithérapeute et ergothérapeute).
Eviter les frictions et le cisaillement : le massage appuyé, les frictions des zones à risque, et l’application de glaçons sont interdit.
Assurer un équilibre nutritionnel, évaluer quantitativement les prises alimentaires, et maintenir une hydratation correcte. Si une dénutrition est dépistée, il faut envisager des apports hyper caloriques et hyper protidiques, et en cas d’impossibilité, ajouter des suppléments alimentaires ou envisager une nutrition entérale, même si à ce jour, aucune donnée scientifique n’a prouvé que l’alimentation entérale permette une meilleure prévention, ou cicatrisation d’une escarre constituée. On doit avoir recours à une évaluation multi paramètres régulière de la nutrition (Index de masse corporelle, albumine, pré albumine et cholestérol sanguins)
Maintenir l’hygiène de la peau et éviter la macération par une toilette quotidienne.
Observer de manière régulière l’état de la peau et les zones à risque.
Information et actions éducatives ciblées.
Etablir une démarche d’amélioration de la qualité de la prévention et du traitement des escarres en utilisant des protocoles.
Evaluer les pratiques professionnelles.
L’escarre ou la plaie de pression est une maladie multifactorielle,
son traitement repose sur la prévention qui exige une connaissance,
et un dépistage des facteurs de risque (mobilité réduite
et pression prolongée).
Quand l’escarre est constituée, on continu les mesures de prévention,
et on traite la plaie de manière locale et globale en s’aidant
d’une collaboration rigoureuse et encadrée du personnel soignant,
et de l’entourage proche.
(Pour des informations supplémentaires cliquez ici)