La première étape face à une entorse externe de cheville est celle de préciser la gravité des lésions. Quelle que soit la situation, la rééducation s'impose, seule sa durée varie.
La stabilité de l'articulation de la cheville est à la fois
passive et active.
La stabilité passive est assurée par 3 groupes de ligaments : le ligament tibio-fibulaire, le complexe médial (ligament épais, solide et fait de trois faisceaux) et le complexe latéral composé de trois ligaments qui limitent la rotation interne.
La stabilité active est assurée par des muscles : le tibialis anterior et le triceps sural dans le plan sagittal. Le tibialis posterior, le court et le long fibulaires assurent la stabilité transversale. La stabilité rotatoire est assurée par tous les muscles péri-articulaires.
Le diagnostic de l’entorse de cheville repose, d’abord, sur l’examen clinique.
L’interrogatoire précise le mécanisme de l’entorse (85% des cas le mécanisme est l’association d’une inversion/adduction en flexion plantaire). La douleur est importante au moment de l’accident, diminue pendant quelques heures pour réapparaître par la suite.
L’inspection précise le siège du gonflement et son importance, la présence d’une ecchymose et sa diffusion.
La mobilisation passive évalue les amplitudes des mouvements de la talo-crurale, la liberté et l’indolence des autres articulations du pied.
La
palpation de l’ensemble de la cheville est un temps
essentiel (palpation des malléoles, de la base du 5ème
métatarsien, de la tubérosité naviculaire, du ligament
médial, du ligament tibio-fibulaire antérieur, et des insertions
des différents faisceaux du ligament latéral).
Basés sur l’examen clinique, les critères d’Ottawa permettent de décider de la réalisation d’une radiographie, en pratique quotidienne, l’utilisation de ces critères dans un contexte d’urgence nécessite de l’expérience.
Une radiographie de la cheville (de face en antéro-postérieur, de face en antéro-postérieur avec une rotation interne de 20° du segment jambier dégageant le dôme astragalien, et de profil) n’est indiquée qu’en présence d’une douleur dans la zone malléolaire associée à l’un des signes suivants :
- Douleur osseuse à la palpation du bord postérieur de la malléole
externe sur une hauteur de 6 cm ou,
- douleur osseuse à la palpation du bord postérieur de la malléole
interne sur une hauteur de 6 cm ou,
- incapacité d’appui juste après l’évènement
et lors de l’examen médical.
Une radiographie du pied (un déroulé du pied) n’est indiquée qu’en présence d’une douleur dans le médio-pied associée à l’un des signes suivants :
- Douleur osseuse à la palpation de la base du 5ème
métatarsien ou,
- douleur osseuse à la palpation du scaphoïde tarsien (naviculaire)
ou,
- incapacité d’appui juste après l’évènement
et lors de l’examen médical.
Les clichés dynamiques n’ont pas d’intérêt dans un contexte d’urgence.
A l’issue de l’examen clinique on classe les entorses en trois stades :
Correspond à un étirement du ligament talo-fibulaire antérieur et de manière isolée dans 65% des cas. Les signes cliniques sont habituellement modérés et localisés (œdème et ecchymose) Le blessé peut marcher en appui complet sans risque d’instabilité.
Correspond à une déchirure partielle du ligament qui peut atteindre un ou plusieurs faisceaux. Les signes cliniques sont modérés, la marche se fait à l’aide de cannes car l’appui est difficile. L’instabilité secondaire est rare.
Correspond
à une déchirure complète d’un ou plusieurs faisceaux
du ligament latéral, l’œdème et l’ecchymose
sont importants. La douleur est intense et diffuse sur la malléole
externe, l’appui est impossible. La gravité de l’entorse
et le risque d’instabilité secondaire sont liés à
l’étendue de la rupture. Le premier faisceau lésé
est toujours le talo-fibulaire antérieur, si la lésion se poursuit,
elle intéresse ensuite le calcanéo-fibulaire et ensuite le talo-fibulaire
postérieur.
Il faut chercher des lésions associées, comme des fractures ou des arrachements osseux, des lésions ou luxations tendineuses.
Quelle que soit la gravité de l’entorse, le traitement initial est identique. C’est ce qu'appellent les Anglo-saxons le RICE (Rest, Ice, Compression, Elevation) :
- Le Repos (rest) de l’articulation en utilisant deux cannes-béquilles à la marche, la remise en charge totale doit être progressive et n’avoir lieu qu’en cas de disparition totale des douleurs.
- La glace (ice) doit être mise dans les 12 heures qui suivent le traumatisme, ne jamais appliquer une vessie de glace directement sur la peau, il faut protéger celle-ci avec une serviette.
- La compression doit être tolérable, et se fait à l’aide de bandes élastiques.
-
L’élévation du membre inférieur
atteint doit être permanente, mais cela n’est pas toujours possible
en pratique, il faut réserver la verticalisation que pour des courts
moments jusqu’à dégonflement et pendant au moins 3 jours.
Il est utile de prendre un traitement anti-inflammatoire et antalgique par voie orale pendant environ 8 jours.
Le
patient est autorisé à reprendre la marche en appui complet,
il peut bénéficier de quelques séances de kinésithérapie
axée sur l’antalgique et la re-programmation proprioceptive.
Le
traitement est essentiellement fonctionnel (rééducation), aucune
indication chirurgicale. La rééducation doit être progressive,
elle fait appel à la physiothérapie antalgique, au travail d’entretien
articulaire, au renforcement musculaire ciblé en parallèle au
travail de la de proprioception. La remise en charge se fait le plus rapidement
possible sous couvert de cannes et d’orthèse de stabilisation.
Personnellement j'utilise rarement les orthèses préfabriquées,
je préfère la contention souple adhésive, moins chère
et plus stablisatice de la cheville selon le retour que j'ai de la part des
blessés.
La rééducation est identique à une entorse stade II,
la chirurgie n’a pas démontré sa supériorité
que ce soit en cas de suture simple ou renforcée. L’immobilisation
plâtrée n’est pas conseillée.
L’entorse de cheville est fréquente, son traitement est essentiellement basé sur la rééducation. L’immobilisation et la chirurgie sont réservées à des cas particuliers. Les séquelles type douleur chronique ou instabilité sont rares mais nécessitent une nouvelle analyse clinique et para clinique.