Rares sont les personnes et même les professionnels de santé qui savent que la rééducation des patients brûlés a une place majeure pour un meilleur résultat fonctionnel et esthétique. Il existe des services spécialisés en rééducation des patients brûlés, ils font un travail efficace et de plus en plus structuré.
La rééducation des patients victimes de brûlures graves est difficile et longue, la stratégie thérapeutique varie en fonction du type, du siège et de l'importance des lésions, de la nature du traitement initial, de l’âge de la victime, des comorbidités, et d’éventuelles complications durant le traitement.
Une prise en charge médicale efficace doit être multidisciplinaire à tous les stades (réanimateurs, plasticiens, MPR, psychiatres, orthopédistes, ergothérapeutes, kinésithérapeutes …etc.), une rééducation adaptée au stade cicatriciel commence en soins intensifs avec les mesures nécessaires d'installations, postures, pansements, et mobilisations visant à prévenir les complications prévisibles qui retentissent sur le pronostic fonctionnel.
Nous abordons dans ce chapitre le relais en cabinet de ville de la prise en charge des patients victimes de brûlures profondes, et la rééducation de la main brûlée.
La peau est l’organe le plus large de l’organisme humain, elle est constituée de trois couches :
Epiderme : couche superficielle composée de la couche cornée (stratum corneum), de la couche des keratinocytes (squamous cells), et de la couche basale. L’épiderme contient les mélanocytes qui, en fonction de leur densité, déterminent la couleur de la peau.
Derme : couche moyenne qui contient les vaisseaux sanguins et lymphatiques, les follicules des poils, les récepteurs du toucher et de la douleur, les glandes de sudation, les nerfs, les fibroblastes et fibres de collagène.
Hypoderme : couche profonde qui contient surtout des cellules graisseuses, une sorte d’isolant thermique et d’amortisseur de chocs.
En plus de son rôle de protection contre les changements de température ambiante, la lumière, les blessures et les infections, la peau est un organe sensoriel, qui permet par son esthétisme un rapport social d’identification et de séduction.
Les brûlures sont considérées comme des traumatismes engendrés par la chaleur, l’électricité, les produits chimiques, et les différents types de rayonnement (ultraviolet, rayons X …etc.). La flamme est la cause la plus fréquente de brûlures chez le jeune adulte, alors que chez l’enfant c'est l’ébouillantement. Les personnes âgées et les enfants en bas âge sont les plus à risque aux accidents de brûlures.
Les complications locales n'apparaissent que si le derme est atteint et sont dominées par la rétraction, l'hypertrophie et les pertes de substance. Les patients hospitalisés en centre de rééducation sont souvent douloureux, angoissés, et à risque pour développer toutes les complications de l'immobilisation prolongée et de la réanimation (infections, raideurs articulaires, dénutrition, désadaptation à l'effort, dépression, thromboses veineuses ...etc.).
En fonction de la profondeur de la brûlure on distingue : la brûlure du 1er degré comme le coup de soleil, le 2ème degré superficiel et profond (cloques avec un liquide clair ou sanglant), et le 3ème degré qui nécessite l'excision et la greffe.
A la sortie du service de réanimation des patients brûlés, deux situations se présentent :
- La 1ére situation : un patient grand brûlé ou avec des brûlures qui risquent de le gêner pour réaliser des tâches de la vie quotidienne et/ou sur le plan esthétique. Ce type de patient est adressé à une unité spécialisée en rééducation des brûlés.
- La 2ème situation : des brûlures limitées ou avec un faible risque évolutif, une prise en charge en cabinet de ville est suffisante.
Par ailleurs, le médecin de ville prend le relais de son confrère
du centre de rééducation pour suivre des patients grand brûlés
à leur sortie des centres spécialisés.
Les problèmes rencontrés dans ce type de pathologie sont divers,
il peut s'agir :
- d'un traitement de plaies non encore cicatrisées ou avec une cicatrisation problématique (hypertrophie, rétraction, prurit... etc.),
- d'une limitation des gestes en cas de brûlures en regard ou au voisinage des articulations,
- d'une fatigue due à la désadaptation à l'effort,
- d'une difficulté à respecter durablement certains types de traitements (orthèses, vêtements compressifs, auto rééducation …etc.).
Les
séances de rééducation durent 60 à 90 minutes,
au rythme de 2 à 5 par semaine. En cas de pansements, le médecin
est tenu à une surveillance médicale régulière
en parallèle à la kinésithérapie.
Une séance de rééducation d'un patient cicatrisé peut se dérouler comme suit :
- Massage d'assouplissement et drainage lymphatique manuel une fois que la cicatrisation est jugée suffisamment mature, le massage régulier permet d'obtenir une cicatrice souple et flexible (l'œdème contribue à la raideur articulaire).
- Postures progressives en vue d'obtenir un étirement maximal de la peau.
- Mouvements actifs ciblés, simples ou contre résistance, le geste commence de manière analytique pour devenir de plus en plus global et complexe.
- Travail fonctionnel ciblé grâce à des exercices de kinésithérapie et d'ergothérapie.
- Ultrasons ou vacuodépression en
cas de cicatrices épaisses et adhérentes.
- Surveillance de la bonne tolérance et de la mise en place correcte des orthèses, et des vêtements compressifs qui doivent être portés 23h/24 pendant plus d'un an. En cas de lésions partielles ou totales de l'épaisseur de la peau, la pression normale de l'épiderme sur le derme et les couches profondes n'existe plus, ce qui est à l'origine de cicatrices disgracieuses. Ce processus peut persister des mois après l'accident, d'où l'intérêt d'un suivi sans relâche.
- Soutien psychologique à ne pas négliger.
- cures thermales : en plus du cadre agréable et de la coupure avec le monde médical et familial, elles visent à atténuer et faire disparaître les démangeaisons, les sensations désagréables de fourmillement, les érosions cutanées superficielle, les hypertrophies et les scléroses.
Toute
brûlure étendue de la main, en dehors du premier degré,
doit être considérée comme grave et justifier d'un traitement
spécialisé.
Deux complications redoutables et prévisibles : l'hypertrophie et la rétraction.
La
brûlure superficielle cicatrise dans les 15 jours et ne se rétracte
pas, chez l'enfant et les patients d’origine africaine, la main doit
être comprimée et surveillée en raison d'un grand risque
d'hypertrophie.
Une main excisée et greffée précocement en cas de brûlures de 2ème ou 3ème degré pose moins de problèmes de rétraction et d'hypertrophie, la fonction de préhension est presque totalement récupérable en quelques mois. Une greffe tardive, quelle que soit la raison, donne un résultat final souvent imparfait au prix d'une rééducation longue.
Le
médecin rééducateur avant toute prise en charge, doit
établir un bilan local spécifique en respectant les règles
d'hygiène élémentaires, et prévoir une évaluation
quotidienne à la phase initiale. Il faut :
- Etablir une cartographie des lésions, et noter leurs stades de cicatrisation.
- Examiner la qualité du revêtement cutané (démangeaisons,
coloration, solidité, hydratation).
L'état inflammatoire est déterminé par deux tests :
- Le blanchissement dynamique, le risque de rétraction
est d'autant plus important que le blanchissement soit intense et étendu,
ce test détermine le risque de rétraction de la zone étudiée.
- Le test de pression : plus la re-coloration est rapide,
plus l'inflammation est grande (normalement la re-coloration se fait au-delà
de 3 secondes après le levé de la pression pulpaire de l'examinateur).
Le test de pression permet de décider de l'introduction et du type
de la compression et du massage.
- Bilan de la mobilité articulaire le plus détaillé possible (fiche de suivi).
- Bilan sensitif pour éventuellement mettre en évidence une atteinte neurologique, et suivre ultérieurement son évolution.
- Bilan fonctionnel avec une batterie de tests ergothérapiques.
La rééducation doit être précoce, douce, progressive et régulièrement adaptée.
Au début : Pour prévenir les raideurs articulaires et les rétractions cutanées, la prise en charge rééducative commence dans le service de réanimation. l'immobilisation cutanée se fait en position d'étirement maximal de la peau brûlée par des orthèses statiques (il est préférable d'utiliser un plastique thermoformable à basse température 65°, qui ne colle pas aux bandes Velpeau, épouse bien les formes , et facile à travailler).
Toute
mobilisation est interdite pendant la durée nécessaire à
la colonisation de la couverture chirurgicale par le bourgeon charnu (5 à
7 semaines pour une greffe, 3 semaines pour un lambeau ou un derme artificiel).
L'attelle de posture est portée en permanence, la nuit, la main est
placée sur un coussin pour assurer le drainage de l’œdème.
-
Devant une brûlure dorsale plus fréquente chez
l'adulte, on utilise une grande orthèse Anti-Brachio-Palmaire (ABP)
statique placée en palmaire, poignet en rectitude ou avec un léger
angle de flexion, métacarpo-phalangiennes (MP) à 70° degrés
de flexion et plus.
-
Devant une brûlure palmaire isolée, plus fréquente
chez l'enfant, on utilise une orthèse ABP statique d'extension digito-palmaire
(0° pour les inter-phalangiens, 10 à 20° pour les MP, 30 à
60 ° pour le poignet, pouce en rectitude et abduction maximale).
- Devant une atteinte circulaire, on alterne les deux types
de postures.
A la période de maturation cicatricielle :
La rééducation garde sa place, et fait appel à :
- Un appareillage raisonné et de qualité (orthèses, compression).
- La kinésithérapie : Les mobilisations articulaires faites
chez l'adulte et l'adolescent doivent être prudentes, on privilégie
le travail analytique et actif ou actif aidé en cas de douleurs.
Le bénéfice de ces exercices de kinésithérapie
à long terme est multiple, on cite : réduction de l'oedème
des membres, amélioration de la mobilité articulaire et de la
force musculaire, augmentation de la densité osseuse, réduction
du risque de thrombose veineuse.
-
L'ergothérapie (travail de plus en plus fin de la préhension
et des pinces, aides techniques, manipulations d'objets...etc.).
La place de la rééducation dans la prise en charge des brûlures profondes, étendues, ou à potentiel handicapant est indiscutable. Comme pour les affections lourdes ou à séquelles importantes physiques et/ou psychiques, la rééducation doit être globale et multidisciplinaire.
JM Rochet et al. Rééducation et réadaptation de l'adulte brûlé.
An easy guide to outpatient burn rehabilitation
Dale Edgar and Megan Bereton : Rehabilitation after burn injury.
Nous remercions le Docteur D. Petry de l'institut de rééducation et de réadaptation fonctionnelle CHU de Nancy pour l'iconographie de ce chapitre.