L'amputation est souvent un geste thérapeutique de dernier recours, elle constitue pour le patient amputé une épreuve physique et psychique pénible. Chez l'enfant, le cancer des os et les accidents représentent les causes les plus fréquentes, alors que chez l'adulte, c'est l'artériopathie athéromateuse (artères bouchées).
Dans le cas des artériopathies athéromateuses, la prévention primaire est indiscutable, il faut insister sur une prise en charge responsable des facteurs de risque : tabagisme, dyslipidémies, diabète, sédentarité, et hypertension artérielle.
Le rôle des différents thérapeutes chargés de soigner un patient amputé est de tout faire pour réduire les pressions cutanées, et rendre l'utilisation d'une prothèse plus fonctionnelle.
Le chirurgien doit garder le maximum de longueur osseuse et une extrémité mousse.
Le médecin rééducateur, le kinésithérapeute et le prothésiste doivent limiter les contraintes du moignon avec l'emboîture, surveiller les complications, redonner aux systèmes : moteur, cardiovasculaire et respiratoire leurs efficacités maximales.
Une prothèse quelle que soit sa technologie ne remplace jamais aussi efficacement le membre perdu. La rééducation est basée sur le travail musculaire global, dynamique et intermittent, c'est un facteur important de vasodilatation de l'arbre artériel des deux membres inférieurs, et de développement de la circulation collatérale.
La marche est l'objectif final, mais aussi un moyen de rééducation, et de prévention secondaire de la maladie artérielle.
Dans ce chapitre nous parlons de l'appareillage des amputations les plus fréquentes du membre inférieur : l'amputation transtibiale (jambe) et transfémorale (cuisse).
Elle
doit commencer le plus rapidement possible après l'opération
(au 1er lever), un intérêt tout particulier doit être
porté à la réalisation systématique d'une contention
grâce à un bandage Velpeau®. Le recours à un moyen
de contention plus puissant de type Biflex® est à proscrire en
raison d'un certain nombre de risques locaux pour le patient. Ce bandage aura
pour rôle le drainage de l'œdème, qui lui va faire disparaître
les douleurs, faciliter la cicatrisation et permettre l'appareillage dans
de meilleures conditions.
La mobilisation du membre amputé, particulièrement
de l'articulation sus jacente, est indispensable pour la prévention
des raideurs, elle est passive, active aidée et dés que possible
active. Les douleurs du membre fantôme peuvent être soulagées
par un traitement médical en attentant le traitement le plus efficace
: la prothèse.
On préconise une surveillance quotidienne de la plaie opératoire,
une décompression régulière du siège, et la position
assise lors de la toilette et des repas. Les patients qui ont une artériopathie
avancée (des artères de très mauvaise qualité)
cicatrisent lentement et difficilement.
Le reentraînement à l'effort par une gymnastique
générale doit être prudent et progressif (âge avancé,
terrain cardiaque sous jacent).
Lorsque le volume du moignon est relativement stable, le malade peut effectuer son premier lever, lors du passage à la position debout l’œdème peut augmenter du fait des variations de la pression hydrostatique, il faut donc vérifier le bandage à chaque lever.
Apprentissage de la marche : la progression est toujours la même, après avoir débuter dans les barres parallèles, le patient s'initie à l'utilisation de la canne anglaise en marchant avec une canne et une barre, puis avec deux cannes. Il arrive que la marche avec des cannes ne soit pas possible, on utilise alors un déambulateur.
Le réentraînement à l'effort prend une place importante, le travail des abaisseurs des bras, ainsi que du membre intact est associé au ré-entraînement cardio-respiratoire proprement dit. Le membre amputé se limite à des exercices actifs sans résistance.
Dans la pratique courante, ce découpage de la prise en charge est rarement vrai, du fait et simplement du terrain, et des délais de cicatrisation très variables d'un patient à l'autre.
L'admission
en centre de rééducation doit avoir lieu dés que possible,
2 à 4 semaines après l'amputation. L'appareillage provisoire
commence dès que la plaie du moignon le permet, c'est le meilleur moyen
de renforcer la musculature du moignon et de lutter efficacement contre l’œdème
et les sensations du membre fantôme. Le volume et la forme de l'emboîture
sont régulièrement adaptés au changement du moignon,
la réalisation de la première prothèse définitive
n'aura lieu que lorsque le moignon garde longtemps une forme et un volume
constants, cette prothèse définitive permet le retour à
domicile du patient, et la continuation de la rééducation en
ambulatoire. La deuxième prothèse définitive est fabriquée
une fois que la première est devenue un peu plus "grosse"
environ 6 mois après.
La kinésithérapie a pour objectif d'obtenir un schéma de marche le plus proche possible du "normal", le plus sûr aussi bien en terrain plat qu'en terrain accidenté, et la capacité du patient à mettre sa prothèse et réaliser les soins nécessaires.
Le
prothésiste doit être à l'écoute du patient pour
mieux cerner les difficultés quasi constantes que rencontre un patient
amputé. Il doit avoir de l'expérience dans ce genre d'appareillage.
Le médecin rééducateur joue un rôle de coordonnateur, il a la responsabilité de faire travailler ensemble toute une équipe, et de trouver les explications médicales et biomécaniques d'une difficulté d'appareillage. Il n'est pas rare de ne pas pouvoir appareiller un patient amputé pour une raison physique ou psychique (motivation du malade, maladie psychiatrique, état général précaire...) dans ce cas, le médecin rééducateur doit être prévoyant.
A
ce niveau d'amputation, l'appui distal (c'est à dire l'appui sur le
bout du moignon) est impossible, l'appui prédominant se fait dans la
région proximale. Une partie importante de la transmission des forces
verticales liées au poids se fait par l'intermédiaire de l'appui
sous rotulien et du contre appui poplité.
En chirurgie, les limites sont dues au niveau de la nécrose, il faut
tout faire pour garder le maximum de longueur osseuse tibiale, mais pas trop,
afin d'avoir suffisamment de capitonnage musculaire (la section du tibia ne
doit pas être faite à moins de 8 centimètres de l'interligne
articulaire tibio-tarsienne), La fibula est coupée à 3 - 4 cm
au-dessus du tibia.
Un
moignon transtibial très court doit garder si possible l'insertion
du tendon rotulien pour un meilleur résultat fonctionnel, au-dessous
du 1/3 de la longueur tibiale on doit sacrifier la fibula afin de prévenir
son abduction sous l'action du biceps femoralis. La prothèse dans le
cas de ces moignons courts doit avoir un cuissard.
La prothèse de contact qu'on utilise est composée d'un manchon en mousse qui répartit les pressions sur les reliefs osseux, d'une emboîture, d'un segment jambier, et d'un pied prothétique. Le choix de chaque élément dépend de plusieurs paramètres (un jeune athlète qui désire reprendre son sport n'est pas appareillé comme un patient âgé et fragile, et pas comme un autre jeune non sportif, mais qui désire rependre son activité professionnelle).
Il s'agit sur le plan fonctionnel d'une situation très difficile,
surtout chez une personne âgée qui des fois, même la simple
mise en place de la prothèse peut représenter un obstacle insurmontable.
L'effort physique exigé est d'autant plus important que l'amputation
est bas située.
L'appui se fait sur la région ischiatique (en bas de la fesse) et non
pas sur l'extrémité du moignon. Comme pour l'amputation transtibiale,
on doit conserver une longueur fémorale la plus importante possible.
La prothèse comprend :
-
Une emboîture quadrangulaire de contact,
- un genou prothétique, est quasi systématiquement
un genou à verrou. L'amputé marche comme s'il avait une arthrodèse
de genou, le verrou est déclenché pour la station assise,
- un pied prothétique, le même que dans le cas
d'une amputation transtibiale. Chez la personne âgée on peut
utiliser un pilon, plus léger et moins encombrant.
Pour en savoir plus :
Site de l'association de défense et d'étude des personnes amputés
Prothèses du membre inférieur, étapes de fabrication